Типы документов

Реклама

Партнеры

Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 24.12.2014 N 1109 "Об утверждении форм документов, используемых Департаментом здравоохранения города Москвы в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"



ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ПРИКАЗ
от 24 декабря 2014 г. № 1109

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ
ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ
НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", в редакции Федерального закона от 14.10.2014 № 307-ФЗ "О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и отдельные законодательные акты Российской Федерации и о признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации в связи с уточнением полномочий государственных органов и муниципальных органов в части осуществления государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" приказываю:
1. Утвердить используемые в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений прилагаемые формы:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии (приложение 1).
1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение 2).
1.3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение 3).
1.4. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение 4).
1.5. Заявление о предоставлении дубликата лицензии/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение 5).
2. Признать утратившими силу:
2.1. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 25.09.2012 № 1029 "Об утверждении форм документов, используемых Департаментом здравоохранения города Москвы в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений".
2.2. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 10.10.2013 № 960 "О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 25.09.2012 № 1029".
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Н.Н. Потекаева.

Министр Правительства Москвы,
руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.И. Хрипун





Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24 декабря 2014 г. № 1109

Регистрационный номер: от ____________________________
___________________________________
(заполняется лицензирующим органом) В Департамент
здравоохранения города
Москвы

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений в городе Москве


№ Наименование сведения Сведения о соискателе лицензий
п/п

1 2 3

1 Организационно-правовая форма и полное ____________________________________________
наименование юридического лица (полное наименование юридического лица)

2 Сокращенное наименование юридического ____________________________________________
лица (в случае, если имеется) (сокращенное наименование юридического лица)

3 Фирменное наименование юридического ____________________________________________
лица (в случае, если имеется) (фирменное наименование юридического лица)

4 Адрес места нахождения юридического Адрес: ___________________________________
лица

5 Государственный регистрационный номер Государственный регистрационный номер:
записи о создании юридического лица ____________________________________________
(записи о создании юридического лица)

6 Данные документа, подтверждающего ____________________________________________
внесение сведений о юридическом лице в (наименование органа, осуществившего
единый государственный реестр государственную регистрацию)
юридических лиц, с указанием адреса Адрес ______________________________________
места нахождения органа, ____________________________________________
осуществившего государственную Дата государственной регистрации:
регистрацию ____________________________________________
Бланк: серия _________ № ___________

7 Идентификационный номер ИНН: _______________________________________
налогоплательщика

8 Данные документа о постановке ____________________________________________
соискателя лицензии на учет в (наименование налогового органа)
налоговом органе Дата постановки на учет:
____________________________________________
Бланк: серия ___________ № ___________

9 Адрес(а) места осуществления Адрес: _____________________________________
лицензируемого вида деятельности. ____________________________________________
Перечень работ и услуг, составляющих (Указать работы и услуги согласно приложению
деятельность по обороту наркотических к Положению о лицензировании деятельности по
средств, психотропных веществ и их обороту наркотических средств, психотропных
прекурсоров, культивированию веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений, которые наркосодержащих растений, утвержденному
соискатель лицензии намерен выполнять постановлением Правительства Российской
при осуществлении деятельности по Федерации от 22.12.2011 № 1085) - приложение
обороту наркотических средств, 1 к настоящему заявлению
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих
растений (при выполнении работ
(оказании услуг), предусмотренных
пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44,
55 приложения к Положению о
лицензировании деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих
растений, утвержденному
постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011
№ 1085, - с указанием конкретных
наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в списки I-III
перечня)

10 Сведения о документах, подтверждающих Реквизиты документов:
наличие у соискателя лицензии на праве ____________________________________________
собственности или на ином законном (наименование документа, кадастровый (или
основании соответствующих условный) номер, номер записи государственной
установленным требованиям и регистрации, дата записи государственной
необходимых для осуществления регистрации)
деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений помещений, в
случае, если права на указанное
имущество зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним

11 Сведения о наличии заключений органа Реквизиты заключения органов по контролю за
по контролю за оборотом наркотических оборотом наркотических средств и психотропных
средств и психотропных веществ, веществ о соответствии объектов и помещений,
предусмотренных абзацем третьим пункта в которых осуществляется деятельность,
3 статьи 10 Федерального закона от связанная с оборотом наркотических средств и
08.01.1998 № 3-ФЗ "О наркотических психотропных веществ, установленным
средствах и психотропных веществах" требованиям к оснащению этих объектов и
помещений инженерно-техническими средствами
охраны:
____________________________________________
(Указать № и дату выдачи заключения,
наименование территориального органа
Федеральной службы по контролю за оборотом
наркотиков Российской Федерации, выдавшего
заключение)

12 Сведения о наличии заключений органа Реквизиты заключения органов по контролю за
по контролю за оборотом наркотических оборотом наркотических средств и психотропных
средств и психотропных веществ, веществ об отсутствии у работников, которые в
предусмотренных абзацем пятым пункта 3 соответствии со своими служебными
статьи 10 Федерального закона от обязанностями должны иметь доступ к
08.01.1998 № 3-ФЗ "О наркотических наркотическим средствам и психотропным
средствах и психотропных веществах" веществам, непогашенной или неснятой
судимости за преступление средней тяжести,
тяжкое, особо тяжкое преступление или
преступление, связанное с незаконным оборотом
наркотических средств, психотропных веществ,
их прекурсоров либо с незаконным
культивированием наркосодержащих растений, в
том числе за преступление, совершенное за
пределами Российской Федерации:
____________________________________________
(Указать № и дату выдачи заключения,
наименование территориального органа
Федеральной службы по контролю за оборотом
наркотиков Российской Федерации, выдавшего
заключение)

13 Реквизиты документа, подтверждающего Реквизиты документа:
уплату государственной пошлины за ____________________________________________
предоставление лицензии (дата платежного поручения, номер платежного
поручения, сумма, назначение платежа)

14 Номер телефона (в случае, если Телефон: ___________________________________
имеется), адрес электронной почты

15 Информирование по вопросам 1
лицензирования: По электронной почте
(указать в случае, если заявителю ____________________________________________
необходимо направлять указанные
сведения в электронной форме)

16 Форма получения лицензии 1
На бумажном носителе лично
На бумажном носителе направить заказным
почтовым отправлением с уведомлением о
1
вручении
1
В форме электронного документа


1
Нужное указать

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)
"___" ____________ 20__ г.
____________
(Подпись)
М.П.





Приложение 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
в городе Москве


Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений, которые
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
намерен осуществлять по адресу места осуществления деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений в городе Москве:
___________________________________________________________________________
(указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)


№ п/п Работы (услуги) Примечание

1 2 3

1 Разработка новых наркотических средств и Заявлено
психотропных веществ, внесенных в список I перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации

1 Производство наркотических средств и психотропных Заявлено
2 веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, в целях
изготовления аналитических (стандартных) образцов

1 Изготовление аналитических (стандартных) образцов Заявлено
3 наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в список I перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации

4 Переработка наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

5 Хранение наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

6 Перевозка наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

7 Реализация наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

8 Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) Заявлено
наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в список I перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации

9 Распределение наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

10 Приобретение наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

1 Использование наркотических средств и психотропных Заявлено
11 веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, в
научных и учебных целях

12 Использование наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, в
экспертной деятельности

13 Уничтожение наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

26 Разработка новых наркотических средств и Заявлено
психотропных веществ, внесенных в список II перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации

1 Производство наркотических средств и психотропных Заявлено
27 веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

1 Изготовление наркотических средств и психотропных Заявлено
28 веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

29 Переработка наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

30 Хранение наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

31 Перевозка наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

32 Отпуск физическим лицам наркотических средств и Заявлено
психотропных веществ, внесенных в список II перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации

33 Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) Заявлено
наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в список II перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации

34 Реализация наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

35 Распределение наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

36 Приобретение наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

37 Использование наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, в
медицинских целях

38 Использование наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, в
ветеринарии

1 Использование наркотических средств и психотропных Заявлено
39 веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, в
научных и учебных целях

40 Использование наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, в
экспертной деятельности

41 Уничтожение наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

42 Разработка новых психотропных веществ, внесенных в Заявлено
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации

1 Производство психотропных веществ, внесенных в Заявлено
43 список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации

1 Изготовление психотропных веществ, внесенных в Заявлено
44 список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации

45 Переработка психотропных веществ, внесенных в список Заявлено
III перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации

46 Хранение психотропных веществ, внесенных в список Заявлено
III перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации

47 Перевозка психотропных веществ, внесенных в список Заявлено
III перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации

48 Отпуск физическим лицам психотропных веществ, Заявлено
внесенных в список III перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

49 Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) Заявлено
психотропных веществ, внесенных в список III перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации

50 Реализация психотропных веществ, внесенных в список Заявлено
III перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации

51 Распределение психотропных веществ, внесенных в Заявлено
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации

52 Приобретение психотропных веществ, внесенных в Заявлено
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации

53 Использование психотропных веществ, внесенных в Заявлено
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации, в медицинских целях

54 Использование психотропных веществ, внесенных в Заявлено
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации, в ветеринарии

1 Использование психотропных веществ, внесенных в Заявлено
55 список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации, в научных и учебных
целях

56 Использование психотропных веществ, внесенных в Заявлено
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации, в экспертной
деятельности

57 Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список Заявлено
III перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации


В примечании - указать нужное
1
указываются наименования конкретных наркотических средств и психотропных
веществ

___________________________________________________________________________
(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)
___________
(подпись)

М.П. "___" __________ 20__ г.





Приложение 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
в городе Москве

Опись прилагаемых документов
для предоставления лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений в городе Москве


№ п/п Наименование документа Количество
листов

1 2 3

1 1
Заявление

2 2
Копии учредительных документов юридического лица

3 Документ, подтверждающий оплату государственной
пошлины за предоставление лицензирующим органом
2
лицензии

4 Копии документов, которые подтверждают наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или на
ином законном основании соответствующих
установленным требованиям и необходимых для
осуществления деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений помещений,
в случае, если права на указанное имущество не
зарегистрированы в Едином государственном реестре
1
прав на недвижимое имущество и сделок с ним

5 Копии документов, которые подтверждают наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или на
ином законном основании соответствующих
установленным требованиям и необходимых для
осуществления деятельности по обороту наркотических
средств и психотропных веществ помещений, в случае,
если права на указанное имущество зарегистрированы в
Едином государственном реестре прав на недвижимое
2
имущество и сделок с ним

6 Копии документов, которые подтверждают наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или на
ином законном основании соответствующих
установленным требованиям и необходимых для
осуществления деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
1
оборудования

7 Копия сертификата специалиста, подтверждающего
соответствующую профессиональную подготовку
руководителя юридического лица или руководителя
соответствующего подразделения юридического лица при
осуществлении оборота наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в списки I-III
1
перечня

8 Копии справок, выданных государственными или
муниципальными учреждениями здравоохранения в
установленном законодательством Российской Федерации
порядке, об отсутствии у работников, которые в
соответствии со своими служебными обязанностями
должны иметь доступ к наркотическим средствам и
психотропным веществам, заболеваний наркоманией,
1
токсикоманией, хроническим алкоголизмом

9 Копия заключения органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ о
соответствии объектов и помещений, в которых
осуществляется деятельность, связанная с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ,
установленным требованиям к оснащению этих объектов
и помещений инженерно-техническими средствами
2
охраны

10 Копия заключения органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ об
отсутствии у работников, которые в соответствии со
своими служебными обязанностями должны иметь доступ
к наркотическим средствам и психотропным веществам,
непогашенной или неснятой судимости за преступление
средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление
или преступление, связанное с незаконным оборотом
наркотических средств, психотропных веществ, их
прекурсоров либо с незаконным культивированием
наркосодержащих растений, в том числе за
преступление, совершенное за пределами Российской
2
Федерации

11 Копии документов об образовании лиц, осуществляющих
деятельность по обороту наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в списки I-III
перечня, а также о квалификации фармацевтических и
1
медицинских работников

12 1
Доверенность

13 1
Опись документов


1
Документы, которые соискатель лицензии должен представить
самостоятельно.
2
Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.

___________________________________________________________________________
(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)

___________
(подпись)

М.П. "___" ___________ 20__ г.





Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24 декабря 2014 г. № 1109

Регистрационный ___________________________________ от "__" _______ 20__ г.
номер: (заполняется лицензирующим органом)

В Департамент здравоохранения
города Москвы

Заявление о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений в городе Москве

Регистрационный № ______________ лицензии от "__" ________________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
1
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования ;
1
- реорганизацией юридического лица в форме слияния ;
1
- изменением наименования юридического лица ;
1
- изменением адреса места нахождения юридического лица ;
- прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
1
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии ;
- прекращением выполнения работ и оказания услуг, составляющих
1
лицензируемый вид деятельности ;
- истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности,
наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
1
деятельности .


№ Наименование сведений Сведения о лицензиате или правопреемнике
п/п

1 2 3

1 Организационно-правовая форма и полное ____________________________________________
наименование юридического лица (полное наименование юридического лица)

2 Сокращенное наименование юридического ____________________________________________
лица (в случае, если имеется) (сокращенное наименование юридического лица)

3 Фирменное наименование юридического ____________________________________________
лица (в случае, если имеется) (фирменное наименование юридического лица)

4 Адрес места нахождения юридического Адрес: ___________________________________
лица

5 Государственный регистрационный номер Государственный регистрационный номер:
записи о создании юридического лица ____________________________________________
(записи о создании юридического лица)

6 Данные документа, подтверждающего ____________________________________________
внесение сведений о юридическом лице в (наименование органа, осуществившего
единый государственный реестр государственную регистрацию)
юридических лиц, с указанием адреса Адрес ______________________________________
места нахождения органа, ____________________________________________
осуществившего государственную Дата государственной регистрации:
регистрацию ____________________________________________
Бланк: серия _________ № ___________

7 Данные документа, подтверждающего ____________________________________________
внесение соответствующих изменений в (наименование регистрирующего органа)
единый государственный реестр Дата государственной регистрации:
юридических лиц ____________________________________________
Бланк: серия _________ № ___________

8 Идентификационный номер ИНН: _______________________________________
налогоплательщика

9 Адрес(а) мест осуществления Адрес: _____________________________________
лицензируемого вида деятельности.
Выполняемые работы, оказываемые ____________________________________________
услуги, составляющие деятельность по (Указать работы и услуги согласно приложению
обороту наркотических средств, к Положению о лицензировании деятельности по
психотропных веществ и их прекурсоров, обороту наркотических средств, психотропных
культивированию наркосодержащих веществ и их прекурсоров, культивированию
растений (указываются в приложении к наркосодержащих растений, утвержденному
заявлению) постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.12.2011 № 1085)

10 Реквизиты документа, подтверждающего Реквизиты документа:
уплату государственной пошлины за ____________________________________________
переоформление лицензии (дата платежного поручения, номер платежного
поручения, сумма, назначение платежа)

11 Номер телефона (в случае, если Телефон: ___________________________________
имеется), адрес электронной почты

12 Информирование по вопросам 1
лицензирования По электронной почте
(указать в случае, если заявителю ____________________________________________
необходимо направлять указанные
сведения в электронной форме)

13 Форма получения лицензии 1
На бумажном носителе лично
На бумажном носителе направить заказным
почтовым отправлением с уведомлением о
1
вручении
1
В форме электронного документа

- прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии

14 Адрес(а) мест осуществления Адрес: _____________________________________
лицензируемого вида деятельности, на
которых лицензиат прекращает
деятельность
Выполняемые работы, оказываемые ____________________________________________
услуги, составляющие деятельность по (Указать работы и услуги согласно приложению
обороту наркотических средств, к Положению о лицензировании деятельности по
психотропных веществ и их прекурсоров, обороту наркотических средств, психотропных
культивированию наркосодержащих веществ и их прекурсоров, культивированию
растений (указываются в приложении к наркосодержащих растений, утвержденному
заявлению) постановлением Правительства Российской
Дата фактического прекращения Федерации от 22.12.2011 № 1085)
деятельности


Дата: ______________________________________

- прекращением выполнения работ и оказания услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности

15 Выполняемые работы, оказываемые Выполняемые работы (услуги), которые
услуги, которые лицензиат прекращает лицензиат прекращает исполнять при
исполнять при осуществлении осуществлении медицинской деятельности
деятельности по обороту наркотических ____________________________________________
средств, психотропных веществ и их ____________________________________________
прекурсоров, культивированию ____________________________________________
наркосодержащих растений (указываются (Указать работы и услуги согласно приложению
в приложении к заявлению) к Положению о лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений, утвержденному
постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.12.2011 № 1085)

Адрес(а) мест осуществления Адрес: _____________________________________
лицензируемого вида деятельности
Дата фактического прекращения Дата: ______________________________________
лицензиатом выполнения указанных в
лицензии работ, услуг

- истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования
которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

16 Выполняемые работы, оказываемые
услуги, составляющие деятельность по (Указать работы и услуги согласно приложению
обороту наркотических средств, к Положению о лицензировании деятельности по
психотропных веществ и их прекурсоров, обороту наркотических средств, психотропных
культивированию наркосодержащих веществ и их прекурсоров, культивированию
растений (указываются в приложении к наркосодержащих растений, утвержденному
заявлению) постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.12.2011 № 1085)

Адрес: _____________________________________
Адрес(а) мест осуществления
лицензируемого вида деятельности Сведения ___________________________________
Сведения, подтверждающие соблюдение
лицензионных требований


1
Нужное указать

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)

"___" ___________ 20__ г.
_____________
(подпись)
М.П.





Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих
растений в городе Москве


Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, которые
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
намерен осуществлять по адресу места осуществления деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений в городе Москве:
___________________________________________________________________________
(указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)


№ п/п Работы (услуги) Примечание

1 2 3

1 Разработка новых наркотических средств и Заявлено
психотропных веществ, внесенных в список I перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации

1 Производство наркотических средств и психотропных Заявлено
2 веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, в целях
изготовления аналитических (стандартных) образцов

1 Изготовление аналитических (стандартных) образцов Заявлено
3 наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в список I перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации

4 Переработка наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

5 Хранение наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

6 Перевозка наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

7 Реализация наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

8 Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) Заявлено
наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в список I перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации

9 Распределение наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

10 Приобретение наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

1 Использование наркотических средств и психотропных Заявлено
11 веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, в
научных и учебных целях

12 Использование наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, в
экспертной деятельности

13 Уничтожение наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

26 Разработка новых наркотических средств и Заявлено
психотропных веществ, внесенных в список II перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации

1 Производство наркотических средств и психотропных Заявлено
27 веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

1 Изготовление наркотических средств и психотропных Заявлено
28 веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

29 Переработка наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

30 Хранение наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

31 Перевозка наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

32 Отпуск физическим лицам наркотических средств и Заявлено
психотропных веществ, внесенных в список II перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации

33 Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) Заявлено
наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в список II перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации

34 Реализация наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

35 Распределение наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

36 Приобретение наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

37 Использование наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, в
медицинских целях

38 Использование наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, в
ветеринарии

1 Использование наркотических средств и психотропных Заявлено
39 веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, в
научных и учебных целях

40 Использование наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, в
экспертной деятельности

41 Уничтожение наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

42 Разработка новых психотропных веществ, внесенных в Заявлено
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации

1 Производство психотропных веществ, внесенных в Заявлено
43 список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации

1 Изготовление психотропных веществ, внесенных в Заявлено
44 список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации

45 Переработка психотропных веществ, внесенных в список Заявлено
III перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации

46 Хранение психотропных веществ, внесенных в список Заявлено
III перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации

47 Перевозка психотропных веществ, внесенных в список Заявлено
III перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации

48 Отпуск физическим лицам психотропных веществ, Заявлено
внесенных в список III перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

49 Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) Заявлено
психотропных веществ, внесенных в список III перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации

50 Реализация психотропных веществ, внесенных в список Заявлено
III перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации

51 Распределение психотропных веществ, внесенных в Заявлено
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации

52 Приобретение психотропных веществ, внесенных в Заявлено
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации

53 Использование психотропных веществ, внесенных в Заявлено
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации, в медицинских целях

54 Использование психотропных веществ, внесенных в Заявлено
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации, в ветеринарии

1 Использование психотропных веществ, внесенных в Заявлено
55 список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации, в научных и учебных
целях

56 Использование психотропных веществ, внесенных в Заявлено
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации, в экспертной
деятельности

57 Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список Заявлено
III перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации


В примечании - указать нужное
1
указываются наименования конкретных наркотических средств и
психотропных веществ

___________________________________________________________________________
(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)
____________
(подпись)
М.П. "___" __________ 20__ г.





Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24 декабря 2014 г. № 1109

Регистрационный ___________________________________ от "__" ___ 20__ г.
номер: (заполняется лицензирующим органом)

В Департамент здравоохранения
города Москвы

Заявление о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений в городе Москве

Регистрационный № ______________ лицензии от "__" ________________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
- намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по
1
адресу места его осуществления, не указанному в лицензии ;
- намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
1
деятельности


№ Наименование сведений Сведения о лицензиате или правопреемнике
п/п

1 2 3

1 Организационно-правовая форма и полное ____________________________________________
наименование юридического лица (полное наименование юридического лица)

2 Сокращенное наименование юридического ____________________________________________
лица (в случае, если имеется) (сокращенное наименование юридического лица)

3 Фирменное наименование юридического ____________________________________________
лица (фирменное наименование юридического лица)

4 Адрес места нахождения юридического Адрес: _____________________________________
лица

5 Государственный регистрационный номер Государственный регистрационный номер:
записи о создании юридического лица ____________________________________________
(записи о создании юридического лица)

6 Идентификационный номер ИНН: _______________________________________
налогоплательщика

7 Реквизиты документа, подтверждающего Реквизиты документа:
уплату государственной пошлины за ____________________________________________
переоформление лицензии (дата платежного поручения, номер платежного
поручения, сумма, назначение платежа)

8 Номер телефона (в случае, если Телефон: ___________________________________
имеется), адрес электронной почты

9 Информирование по вопросам 1
лицензирования (указать в случае, если По электронной почте
заявителю необходимо направлять ____________________________________________
указанные сведения в электронной
форме)

10 Форма получения лицензии 1
На бумажном носителе лично
На бумажном носителе направить заказным
почтовым отправлением с уведомлением о
1
вручении
1
В форме электронного документа

- намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места
его осуществления, не указанному в лицензии

11 Сведения о новых адресах мест Адрес: _____________________________________
осуществления лицензируемого вида
деятельности.
Сведения о новых работах (услугах), (Указать работы и услуги согласно приложению
которые лицензиат намерен выполнять к Положению о лицензировании деятельности по
при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
обороту наркотических средств, веществ и их прекурсоров, культивированию
психотропных веществ и их прекурсоров, наркосодержащих растений, утвержденному
культивированию наркосодержащих постановлением Правительства Российской
растений, указываются в приложении к Федерации от 22.12.2011 № 1085)
заявлению (при выполнении работ
(оказании услуг), предусмотренных
пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44,
55 приложения к Положению о
лицензировании деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих
растений, утвержденному постановлением
Правительства Российской Федерации от
22.12.2011 № 1085, - с указанием
конкретных наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в
списки I, II и III перечня

12 Сведения о документах, подтверждающих Реквизиты документов:
наличие у лицензиата на праве ____________________________________________
собственности или на ином законном (наименование документа, кадастровый (или
основании соответствующих условный) номер, номер записи государственной
установленным требованиям и регистрации, дата записи государственной
необходимых для осуществления регистрации)
деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений помещений,
права на которые зарегистрированы в
Едином государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним

13 Сведения о наличии заключений органа Реквизиты заключения органов по контролю за
по контролю за оборотом наркотических оборотом наркотических средств и психотропных
средств и психотропных веществ, веществ о соответствии объектов и помещений,
предусмотренных абзацем третьим пункта в которых осуществляется деятельность,
3 статьи 10 Федерального закона от связанная с оборотом наркотических средств и
08.01.1998 № 3-ФЗ "О наркотических психотропных веществ, установленным
средствах и психотропных веществах" требованиям к оснащению этих объектов и
помещений инженерно-техническими средствами
охраны
____________________________________________
____________________________________________
(Указать № и дату выдачи заключения,
наименование территориального органа
Федеральной службы по контролю за оборотом
наркотиков Российской Федерации, выдавшего
заключение)

14 Сведения о сертификате специалиста, Реквизиты сертификата:
подтверждающем соответствующую ____________________________________________
профессиональную подготовку
руководителя подразделения
юридического лица, расположенного по
новому адресу, при осуществлении
оборота наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в
списки I, II и III перечня

- намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых
работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

15 Сведения о новых работах (услугах),
которые лицензиат намерен выполнять
при осуществлении деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих
растений, указываются в приложении к
заявлению (при выполнении работ
(оказании услуг), предусмотренных
пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44,
55 приложения к Положению о
лицензировании деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих
растений, утвержденному
постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011
№ 1085, - с указанием конкретных
наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в списки I, II и
III перечня


1
Нужное указать

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)

"___" ___________ 20__ г. ______________
(Подпись)
М.П.





Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих
растений в городе Москве


Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений, которые
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
намерен осуществлять по адресу места осуществления деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений в городе Москве:
___________________________________________________________________________
(указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)


№ п/п Работы (услуги) Примечание

1 2 3

1 Разработка новых наркотических средств и Заявлено
психотропных веществ, внесенных в список I перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации

1 Производство наркотических средств и психотропных Заявлено
2 веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, в целях
изготовления аналитических (стандартных) образцов

1 Изготовление аналитических (стандартных) образцов Заявлено
3 наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в список I перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации

4 Переработка наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

5 Хранение наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

6 Перевозка наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

7 Реализация наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

8 Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) Заявлено
наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в список I перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации

9 Распределение наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

10 Приобретение наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

1 Использование наркотических средств и психотропных Заявлено
11 веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, в
научных и учебных целях

12 Использование наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, в
экспертной деятельности

13 Уничтожение наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список I перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

26 Разработка новых наркотических средств и Заявлено
психотропных веществ, внесенных в список II перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации

1 Производство наркотических средств и психотропных Заявлено
27 веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

1 Изготовление наркотических средств и психотропных Заявлено
28 веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

29 Переработка наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

30 Хранение наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

31 Перевозка наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

32 Отпуск физическим лицам наркотических средств и Заявлено
психотропных веществ, внесенных в список II перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации

33 Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) Заявлено
наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в список II перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации

34 Реализация наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

35 Распределение наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

36 Приобретение наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

37 Использование наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, в
медицинских целях

38 Использование наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, в
ветеринарии

1 Использование наркотических средств и психотропных Заявлено
39 веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, в
научных и учебных целях

40 Использование наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, в
экспертной деятельности

41 Уничтожение наркотических средств и психотропных Заявлено
веществ, внесенных в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

42 Разработка новых психотропных веществ, внесенных в Заявлено
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации

1 Производство психотропных веществ, внесенных в Заявлено
43 список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации

1 Изготовление психотропных веществ, внесенных в Заявлено
44 список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации

45 Переработка психотропных веществ, внесенных в список Заявлено
III перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации

46 Хранение психотропных веществ, внесенных в список Заявлено
III перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации

47 Перевозка психотропных веществ, внесенных в список Заявлено
III перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации

48 Отпуск физическим лицам психотропных веществ, Заявлено
внесенных в список III перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации

49 Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) Заявлено
психотропных веществ, внесенных в список III перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации

50 Реализация психотропных веществ, внесенных в список Заявлено
III перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации

51 Распределение психотропных веществ, внесенных в Заявлено
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации

52 Приобретение психотропных веществ, внесенных в Заявлено
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации

53 Использование психотропных веществ, внесенных в Заявлено
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации, в медицинских целях

54 Использование психотропных веществ, внесенных в Заявлено
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации, в ветеринарии

1 Использование психотропных веществ, внесенных в Заявлено
55 список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации, в научных и учебных
целях

56 Использование психотропных веществ, внесенных в Заявлено
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации, в экспертной
деятельности

57 Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список Заявлено
III перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации


В примечании - указать нужное
1
указываются наименования конкретных наркотических средств
и психотропных веществ

___________________________________________________________________________
(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)
_____________
(подпись)

М.П. "___" ___________ 20__ г.





Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24 декабря 2014 г. № 1109

В Департамент здравоохранения
города Москвы

Заявление о прекращении деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений в городе Москве

Регистрационный № ________________________________________________ лицензии
от "___" _____________ 20__ г., предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)


№ Наименование сведений Сведения о заявителе
п/п

1 2 3

1 Организационно-правовая форма и полное ____________________________________________
наименование юридического лица (полное наименование юридического лица)

2 Сокращенное наименование (в случае, ____________________________________________
если имеется) (сокращенное наименование юридического лица)

3 Фирменное наименование (в случае, если ____________________________________________
имеется) (фирменное наименование юридического лица)

4 Адрес места нахождения юридического Адрес: _____________________________________
лица

5 Государственный регистрационный номер Государственный регистрационный номер:
записи о создании юридического лица ____________________________________________
(записи о создании юридического лица)

6 Данные документа, подтверждающего ____________________________________________
внесение сведений о юридическом лице в (наименование органа, осуществившего
единый государственный реестр государственную регистрацию)
юридических лиц, с указанием адреса Адрес: _____________________________________
места нахождения органа, Дата государственной регистрации:
осуществившего государственную ____________________________________________
регистрацию Бланк: серия _____________ № _______________

7 Идентификационный номер ИНН: _______________________________________
налогоплательщика

8 Данные документа о постановке ____________________________________________
лицензиата на учет в налоговом органе (наименование налогового органа)
Дата постановки на учет:
____________________________________________
Бланк: серия _______________ № _____________

9 Адреса(а) мест осуществления Адрес: _____________________________________
лицензируемого вида деятельности и
перечень работ и услуг, составляющих
деятельность, по которым прекращается
деятельность

10 Дата фактического прекращения Дата: ______________________________________
деятельности

11 Номер телефона (в случае, если Телефон: ___________________________________
имеется) адрес электронной почты

12 Форма получения юридическим лицом 1
уведомления о решении лицензирующего На бумажном носителе лично
органа На бумажном носителе направить заказным
почтовым отправлением с уведомлением о
1
вручении


1
Нужное указать

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)

"___" ____________ 20__ г. ___________
(Подпись)

М.П.
___________________________________________________________________________
Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, обязан представить или направить
в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о
вручении заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений не позднее чем за пятнадцать календарных дней до
дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14
статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности").





Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24 декабря 2014 г. № 1109

В Департамент здравоохранения города
Москвы

Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии
на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений в городе Москве

___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за
предоставление дубликата лицензии* ________________________________________
(дата платежного поручения, номер
платежного поручения, сумма, назначение
платежа)
Форма получения дубликата/копии лицензии:
1
На бумажном носителе лично
На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с
1
уведомлением о вручении
1
Нужное указать

Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического
лица ___________ ____________________
(подпись) (ФИО)

М.П.
___________________________________________________________________________
*За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина
в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации


------------------------------------------------------------------