Типы документов

Реклама

Партнеры

Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 24.12.2014 N 1111 "Об утверждении форм документов, используемых Департаментом здравоохранения города Москвы в процессе лицензирования фармацевтической деятельности"



ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ПРИКАЗ
от 24 декабря 2014 г. № 1111

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в редакции Федерального закона от 14.10.2014 № 307-ФЗ "О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и отдельные законодательные акты Российской Федерации и о признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации в связи с уточнением полномочий государственных органов и муниципальных органов в части осуществления государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" и постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности" приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемые Департаментом здравоохранения города Москвы в процессе лицензирования фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук):
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 1).
1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 2).
1.3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 3).
1.4. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности (приложение 4).
1.5. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 5).
2. Считать утратившим силу приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 25.09.2012 № 1028 "Об утверждении форм документов, используемых Департаментом здравоохранения города Москвы в процессе лицензирования фармацевтической деятельности".
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Н.Н. Потекаева.

Министр Правительства Москвы,
руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.И. Хрипун





Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24 декабря 2014 г. № 1111

Регистрационный номер: от ________________________
___________________________________
(заполняется лицензирующим органом) в Департамент здравоохранения
города Москвы

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности в городе Москве


№ Наименование сведений Сведения о соискателе лицензии
п/п

1 2 3

1 Организационно-правовая форма ______________________________________
и полное наименование (полное наименование юридического
юридического лица лица/ФИО индивидуального
Фамилия, имя и (в случае, предпринимателя)
если имеется) отчество
индивидуального
предпринимателя, данные
документа, удостоверяющего
его личность

2 Сокращенное наименование ______________________________________
юридического лица (в случае, (сокращенное наименование
если имеется) юридического лица)

3 Фирменное наименование ______________________________________
юридического лица (в случае, (фирменное наименование юридического
если имеется) лица)

4 Адрес места нахождения Адрес: _______________________________
юридического лица или места
жительства индивидуального
предпринимателя

5 Государственный Государственный регистрационный номер:
регистрационный номер: ______________________________________
- записи о создании (записи о создании юридического
юридического лица; лица/записи о государственной
- записи о государственной регистрации индивидуального
регистрации индивидуального предпринимателя)
предпринимателя

6 Данные документа, ______________________________________
подтверждающего внесение (наименование органа, осуществившего
сведений о юридическом лице в государственную регистрацию)
единый государственный реестр Адрес _______________________________
юридических лиц или _____________________________________
индивидуальном Дата государственной регистрации:
предпринимателе в единый _____________________________________
государственный реестр Бланк: серия ______ № __________
индивидуальных
предпринимателей, с указанием
адреса места нахождения
органа, осуществившего
государственную регистрацию
юридического лица или
индивидуального
предпринимателя

7 Идентификационный номер ИНН: _________________________________
налогоплательщика

8 Данные документа о постановке ______________________________________
соискателя лицензии на учет в (наименование налогового органа)
налоговом органе Дата постановки на учет:
______________________________________
Бланк: серия _________ № __________

9 Адреса мест осуществления Аптечная организация:
фармацевтической 1
деятельности, которую намерен Аптека готовых лекарственных форм
осуществлять соискатель ______________________________________
лицензии, с указанием вида (адрес места осуществления
аптечной организации. лицензируемого вида деятельности)
Выполняемые работы, 1
оказываемые услуги, которые Аптека производственная
соискатель лицензии намерен ______________________________________
исполнять при осуществлении (адрес места осуществления
фармацевтической деятельности лицензируемого вида деятельности)
в сфере обращения Аптека производственная с правом
лекарственных средств для изготовления асептических
медицинского применения 1
(указываются в приложении к лекарственных препаратов
настоящему заявлению) ______________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
1
Аптечный пункт
______________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
1
Аптечный киоск
______________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

10 Сведения о наличии Реквизиты документов:
документов, подтверждающих ______________________________________
наличие у лицензиата на праве (наименование документа, кадастровый
собственности или на ином (или условный) номер, номер записи
законном основании государственной регистрации, дата
необходимых для осуществления записи государственной регистрации)
фармацевтической деятельности
помещений, соответствующих
установленным требованиям, в
случае, если права на
указанное имущество
зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав
на недвижимое имущество и
сделок с ним

11 Сведения о наличии Реквизиты
санитарно-эпидемиологического санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии заключения:
помещений требованиям ______________________________________
санитарных правил, выданного (дата и
в установленном порядке № санитарно-эпидемиологического
заключения, № бланка заключения)

12 Реквизиты документа, Реквизиты документа:
подтверждающего уплату ______________________________________
государственной пошлины за (дата платежного поручения, номер
предоставление лицензии платежного поручения, сумма,
назначение платежа)

13 Номер телефона (в случае, Телефон: _____________________________
если имеется) адрес
электронной почты

14 Информирование по вопросам 1
лицензирования (указать в по электронной почте
случае, если заявителю ______________________________________
необходимо направлять
указанные сведения в
электронной форме)

15 Форма получения лицензии 1
На бумажном носителе лично
На бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением с
1
уведомлением о вручении
1
В форме электронного документа


1
Нужное указать.

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального
предпринимателя)

"___" ____________ 20___ г. ________________
М.П. (Подпись)





Приложение 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
в городе Москве

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
фармацевтическую деятельность, которые
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
намерен осуществлять (осуществляет) по адресу места осуществления
фармацевтической деятельности в городе Москве:
___________________________________________________________________________
(указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)

№ п/п
Работы
Примечание
1
2
3
1
Хранение лекарственных средств для медицинского применения
Заявлено
2
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Заявлено
3
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Заявлено
4
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Заявлено
5
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Заявлено
6
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Заявлено
7
Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Заявлено

В примечании - указать нужное.

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
_______________
(подпись)
М.П. "__" ________ 20___ г.





Приложение 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
в городе Москве

Опись прилагаемых документов для предоставления лицензии
на фармацевтическую деятельность в городе Москве


№ Наименование документа Количество
п/п листов

1 2 3

1 1
Заявление

2 2
Копии учредительных документов юридического лица

3 Копия документа, подтверждающего оплату государственной
2
пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии

4 Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном
основании необходимых для осуществления фармацевтической
деятельности помещений, соответствующих установленным
требованиям, в случае, если права на указанное имущество
не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав
1
на недвижимое имущество и сделок с ним

5 Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном
основании помещений, необходимых для осуществления
фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости,
права на которые зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое имущество и
2
сделок с ним)

6 Копии документов, подтверждающих право собственности или
иное законное основание использования оборудования для
1
осуществления лицензируемой деятельности

7 Копия санитарно-эпидемиологического заключения о
соответствии помещений требованиям санитарных правил,
2
выданного в установленном порядке

8 Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом
образовании и сертификатов специалистов - для
осуществления фармацевтической деятельности в сфере
обращения лекарственных средств для медицинского
1
применения

9 Копии документов или заверенные в установленном порядке
выписки из документов, подтверждающие наличие
необходимого стажа работы по специальности у руководителя
1
организации, индивидуального предпринимателя

10 1
Доверенность

11 1
Опись документов


1
Документы, которые соискатель лицензии должен представить
самостоятельно.
2
Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
_______________
(подпись)
М.П. "___" __________ 20___ г.





Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24 декабря 2014 г. № 1111

Регистрационный номер:
___________________________________ от __________________
(заполняется лицензирующим органом)

В Департамент здравоохранения
города Москвы

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности в городе Москве

Регистрационный № _________________ лицензии от "____" __________ 20___ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
1
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования ;
1
- реорганизацией юридического лица в форме слияния ;
1
- изменением наименования юридического лица ;
1
- изменением адреса места нахождения юридического лица ;
- изменением места жительства, имени, фамилии и отчества (в случае,
если имеется) индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,
1
удостоверяющего его личность ;
- прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
1
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии ;
- прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
1
лицензируемый вид деятельности ;
- истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
1
лицензируемый вид деятельности .


№ Наименование сведений Сведения о лицензиате или его
п/п правопреемнике

1 2 3

1 Организационно-правовая форма ______________________________________
и полное наименование (полное наименование юридического
юридического лица, фамилия, лица/ФИО индивидуального
имя, отчество (в случае, если предпринимателя)
имеется) индивидуального
предпринимателя, данные
документа, удостоверяющего
его личность

2 Сокращенное наименование ______________________________________
юридического лица (в случае, (сокращенное наименование юридического
если имеется) лица)

3 Фирменное наименование ______________________________________
юридического лица (в случае, (фирменное наименование юридического
если имеется) лица)

4 Адрес места нахождения Адрес: _______________________________
юридического лица/места
жительства индивидуального
предпринимателя

5 Государственный Государственный регистрационный номер:
регистрационный номер записи: ______________________________________
- о создании юридического (записи о создании юридического
лица; лица/записи о государственной
- о государственной регистрации индивидуального
регистрации индивидуального предпринимателя)
предпринимателя

6 Данные документа, ______________________________________
подтверждающего внесение (наименование органа, осуществившего
сведений о юридическом лице в государственную регистрацию)
единый государственный реестр Адрес ________________________________
юридических ______________________________________
лиц/индивидуальном Дата государственной регистрации:
предпринимателе в единый ______________________________________
государственный реестр Бланк: серия __________ № ___________
индивидуальных
предпринимателей, с указанием
адреса места нахождения
органа, осуществившего
государственную регистрацию

7 Данные документа, ______________________________________
подтверждающего внесение (наименование органа, осуществившего
соответствующих изменений в государственную регистрацию)
единый государственный реестр Дата государственной регистрации:
юридических лиц/единый ______________________________________
государственный реестр Бланк: серия ______ № _________
индивидуальных
предпринимателей

8 Идентификационный номер ИНН: _________________________________
налогоплательщика

9 Адрес(а) мест осуществления Аптечная организация:
лицензируемого вида 1
деятельности Аптека готовых лекарственных форм
______________________________________
Выполняемые работы, (адрес места осуществления
оказываемые услуги, фармацевтической деятельности)
составляющие фармацевтическую 1
деятельность в сфере Аптека производственная
обращения лекарственных ______________________________________
средств для медицинского (адрес места осуществления
применения (указываются в фармацевтической деятельности)
приложении к заявлению) Аптека производственная с правом
изготовления асептических
1
лекарственных препаратов
______________________________________
(адрес места осуществления
фармацевтической деятельности)
1
Аптечный пункт
______________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
1
Аптечный киоск
______________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

10 Реквизиты документа, Реквизиты документа:
подтверждающего уплату ______________________________________
государственной пошлины за (дата платежного поручения, номер
переоформление лицензии платежного поручения, сумма,
назначение платежа)

11 Номер телефона (в случае, Телефон: _____________________________
если имеется) адрес
электронной почты

12 Информирование по вопросам 1
лицензирования По электронной почте
(указать в случае, если ______________________________________
заявителю необходимо
направлять указанные сведения
в электронной форме)

13 Форма получения лицензии 1
На бумажном носителе лично
На бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением с
1
уведомлением о вручении
1
В форме электронного документа

- прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

14 Адрес(а) мест осуществления Аптечная организация:
лицензируемого вида 1
деятельности, на которых Аптека готовых лекарственных форм
лицензиат прекращает ______________________________________
деятельность (адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Дата фактического прекращения 1
деятельности Аптека производственная
______________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Аптека производственная с правом
изготовления асептических
1
лекарственных препаратов
______________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
1
Аптечный пункт
______________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
1
Аптечный киоск
______________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

- прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

15 Выполняемые работы, Аптечная организация:
оказываемые услуги, которые 1
лицензиат прекращает Аптека готовых лекарственных форм
исполнять при осуществлении ______________________________________
фармацевтической деятельности (адрес места осуществления
в сфере обращения лицензируемого вида деятельности)
лекарственных средств для 1
медицинского применения Аптека производственная
(указываются в приложении к ______________________________________
заявлению) (адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Адрес(а) мест осуществления Аптека производственная с правом
лицензируемого вида изготовления асептических
деятельности 1
лекарственных препаратов
Дата фактического прекращения ______________________________________
лицензиатом выполнения (адрес места осуществления
указанных в лицензии работ, лицензируемого вида деятельности)
услуг 1
Аптечный пункт
______________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
1
Аптечный киоск
______________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Хранение лекарственных препаратов для
1
медицинского применения
Перевозка лекарственных препаратов для
1
медицинского применения
Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского
1
применения

- истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности

16 Выполняемые работы, Аптечная организация:
оказываемые услуги в составе 1
фармацевтической деятельности Аптека готовых лекарственных форм
в сфере обращения ______________________________________
лекарственных средств для (адрес места осуществления
медицинского применения фармацевтической деятельности)
(указываются в приложении к 1
заявлению) Аптека производственная
______________________________________
Адрес(а) мест осуществления (адрес места осуществления
лицензируемого вида фармацевтической деятельности)
деятельности Аптека производственная с правом
изготовления асептических
Сведения, подтверждающие 1
соблюдение лицензионных лекарственных препаратов
требований ______________________________________
(адрес места осуществления
фармацевтической деятельности)
1
Аптечный пункт
______________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
1
Аптечный киоск
______________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)


1
Нужное указать.

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
"___" ________ 20___ г. ______________
(Подпись)
М.П.





Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
в городе Москве

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
фармацевтическую деятельность, которые
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
намерен осуществлять (осуществляет) по адресу места осуществления
фармацевтической деятельности:
___________________________________________________________________________
(указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)

№ п/п
Работы
Примечание
1
2
3
1
Хранение лекарственных средств для медицинского применения
Заявлено
2
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Заявлено
3
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Заявлено
4
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Заявлено
5
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Заявлено
6
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Заявлено
7
Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Заявлено

В примечании - указать нужное.

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
________________
(подпись)
М.П. "___" __________ 20___ г.





Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24 декабря 2014 г. № 1111

Регистрационный номер:
____________________________________ от ____________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Департамент здравоохранения
города Москвы

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности в городе Москве

Регистрационный № ________________ лицензии от "___" ____________ 20___ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
- намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по
1
адресу места его осуществления, не указанному в лицензии ;
- намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии
перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
1
вид деятельности .


№ Наименование сведений Сведения о лицензиате или
п/п правопреемнике

1 2 3

1 Организационно-правовая форма ______________________________________
и полное наименование (полное наименование юридического
юридического лица, фамилия, лица/ФИО индивидуального
имя, отчество (в случае, если предпринимателя)
имеется) индивидуального
предпринимателя, данные
документа, удостоверяющего
его личность

2 Сокращенное наименование ______________________________________
юридического лица (в случае, (сокращенное наименование юридического
если имеется) лица)

3 Фирменное наименование ______________________________________
юридического лица (в случае, (фирменное наименование юридического
если имеется) лица)

4 Адрес места нахождения Адрес: _______________________________
юридического лица/места
жительства индивидуального
предпринимателя

5 Государственный Государственный регистрационный номер:
регистрационный номер: ______________________________________
- записи о создании (записи о создании юридического
юридического лица; лица/записи о государственной
- записи о государственной регистрации индивидуального
регистрации индивидуального предпринимателя)
предпринимателя

6 Идентификационный номер ИНН: _________________________________
налогоплательщика

7 Реквизиты документа, Реквизиты документа:
подтверждающего уплату ______________________________________
государственной пошлины за (дата платежного поручения, номер
переоформление лицензии платежного поручения, сумма,
назначение платежа)

8 Номер телефона (в случае, Телефон: _____________________________
если имеется) адрес
электронной почты

9 Информирование по вопросам 1
лицензирования (указать в По электронной почте
случае, если заявителю ______________________________________
необходимо направлять
указанные сведения в
электронной форме)

10 Форма получения лицензии 1
На бумажном носителе лично
На бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением с
1
уведомлением о вручении
1
В форме электронного документа

- намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности
по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

11 Сведения о новых адресах мест Аптечная организация:
осуществления лицензируемого 1
вида деятельности. Аптека готовых лекарственных форм
______________________________________
Сведения о новых работах (адрес места осуществления
(услугах), которые лицензиат лицензируемого вида деятельности)
намерен выполнять при 1
осуществлении Аптека производственная
фармацевтической деятельности ______________________________________
в сфере обращения (адрес места осуществления
лекарственных средств для лицензируемого вида деятельности)
медицинского применения Аптека производственная с правом
(указываются в приложении к изготовления асептических
заявлению) 1
лекарственных препаратов
______________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
1
Аптечный пункт
______________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
1
Аптечный киоск
______________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

12 Сведения о наличии Реквизиты документов:
документов, подтверждающих ______________________________________
наличие у лицензиата на праве (наименование документа, кадастровый
собственности или на ином (или условный) номер, номер
законном основании государственной регистрации, дата
необходимых для осуществления регистрации)
фармацевтической деятельности
помещений, соответствующих
установленным требованиям, в
случае, если права на
указанное имущество
зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав
на недвижимое имущество и
сделок с ним

13 Сведения о наличии высшего Реквизиты документов о высшем или
или среднего среднем фармацевтическом образовании и
фармацевтического образования сертификатов специалистов: ___________
и сертификатов специалистов - ______________________________________
для работников, намеренных
осуществлять фармацевтическую
деятельность в сфере
обращения лекарственных
средств для медицинского
применения по указанному
новому адресу

14 Сведения о наличии Реквизиты
санитарно-эпидемиологического санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии заключения:
помещений по указанному ______________________________________
новому адресу требованиям (дата и
санитарных правил, выданного № санитарно-эпидемиологического
в установленном порядке заключения, № бланка заключения)

- намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии
перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности

15 Сведения о новых работах Аптечная организация:
(услугах), которые лицензиат 1
намерен выполнять при Аптека готовых лекарственных форм
осуществлении ______________________________________
фармацевтической деятельности (адрес места осуществления
в сфере обращения лицензируемого вида деятельности)
лекарственных средств для 1
медицинского применения, Аптека производственная
указываются в приложении к ______________________________________
заявлению (адрес места осуществления
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности)
лицензируемого вида Аптека производственная с правом
деятельности, на котором изготовления асептических
лицензиат намерен выполнять 1
новые работы (услуги) лекарственных препаратов
______________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
1
Аптечный пункт
______________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
1
Аптечный киоск
______________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

16 Сведения о наличии высшего Реквизиты документов о высшем или
или среднего среднем фармацевтическом образовании и
фармацевтического образования сертификатов специалистов: ___________
и сертификатов специалистов - ______________________________________
для работников, намеренных
выполнять (осуществлять)
новые работы (услуги)

17 Сведения о наличии Наименование, тип оборудования,
необходимого оборудования, подтверждение права собственности или
соответствующего иного законного основания
установленным требованиям использования оборудования для
осуществления фармацевтической
деятельности: ________________________

18 Сведения о наличии Реквизиты
санитарно-эпидемиологического санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии заключения: __________________________
помещений, предназначенных (дата и № санитарно-
для выполнения эпидемиологического
(осуществления) новых работ заключения, № бланка
(услуг), выданного в заключения)
установленном порядке
(за исключением перевозки
лекарственных средств для
медицинского применения)


1
Нужное указать.

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
"___" _____________ 20____ г. ____________________
(Подпись)
М.П.





Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
в городе Москве

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
фармацевтическую деятельность, которые
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
намерен осуществлять (осуществляет) по адресу места осуществления
фармацевтической деятельности в городе Москве:
___________________________________________________________________________
(указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)

№ п/п
Работы
Примечание
1
2
3
1
Хранение лекарственных средств для медицинского применения
Заявлено
2
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Заявлено
3
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Заявлено
4
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Заявлено
5
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Заявлено
6
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Заявлено
7
Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Заявлено

В примечании - указать нужное.

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
___________
(подпись)
М.П. "___" ______________ 20___ г.





Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24 декабря 2014 г. № 1111

В Департамент здравоохранения города Москвы

Заявление о прекращении фармацевтической деятельности
в городе Москве

Регистрационный № ____________________________________________ лицензии

от "___" __________ 20___ г., предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)


№ Наименование сведений Сведения о заявителе
п/п

1 2 3

1 Организационно-правовая форма ______________________________________
и полное наименование (полное наименование юридического
юридического лица/фамилия, лица/ФИО индивидуального
имя, отчество (в случае, если предпринимателя)
имеется) индивидуального
предпринимателя

2 Сокращенное наименование (в ______________________________________
случае, если имеется) (сокращенное наименование юридического
лица)

3 Фирменное наименование (в ______________________________________
случае, если имеется) (фирменное наименование юридического
лица)

4 Адрес места нахождения Адрес: _______________________________
юридического лица/места
жительства индивидуального
предпринимателя

5 Государственный Государственный регистрационный номер:
регистрационный номер: ______________________________________
- записи о создании (записи о создании юридического
юридического лица; лица/записи о государственной
- записи о государственной регистрации индивидуального
регистрации индивидуального предпринимателя)
предпринимателя

6 Данные документа, ______________________________________
подтверждающего внесение (наименование органа, осуществившего
сведений о юридическом лице в государственную регистрацию)
единый государственный реестр Адрес: _______________________________
юридических лиц/единый Дата государственной регистрации:
государственный реестр ______________________________________
индивидуальных Бланк: серия ________ № __________
предпринимателей, с указанием
адреса места нахождения
органа, осуществившего
государственную регистрацию

7 Идентификационный номер ИНН __________________________________
налогоплательщика

8 Данные документа о постановке ______________________________________
лицензиата на учет в (наименование налогового органа)
налоговом органе Дата постановки на учет:
______________________________________
Бланк: серия ____________ № __________

9 Адрес(а) мест осуществления Адрес: _______________________________
лицензируемого вида
деятельности и перечень работ
и услуг, составляющих
фармацевтическую деятельность
в сфере обращения
лекарственных средств для
медицинского применения, по
которым прекращается
деятельность

10 Дата фактического прекращения Дата: ________________________________
фармацевтической деятельности

11 Номер телефона Телефон: _____________________________
(в случае, если имеется)
адрес электронной почты

12 Форма получения юридическим 1
лицом уведомления о решении На бумажном носителе лично
лицензирующего органа На бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением с
1
уведомлением о вручении


1
Нужное указать.

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
"___" ___________ 20___ г. ________________
(Подпись)
М.П.

________________________________
Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").





Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24 декабря 2014 г. № 1111

В Департамент здравоохранения
города Москвы

Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности в городе Москве

___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, адрес места жительства
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии _____________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за
предоставление дубликата лицензии*
___________________________________________________________________________
(дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма,
назначение платежа)
Форма получения дубликата/копии лицензии:
1
На бумажном носителе лично
На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с
1
уведомлением о вручении
1
Нужное указать.

Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель ________________ __________________
(подпись) (ФИО)
М.П.

_____________________________
*За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная
пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской
Федерации.


------------------------------------------------------------------